Formulários — Dr. Fernando Scussel

Informe somente os 4 últimos dígitos do seu telefone: *

Qual o motivo da consulta? *

Qual a sua idade? *

anos

Qual o seu município? *

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Quais os sintomas que você está apresentando? *

O motivo da consulta é porque preciso de um atestado ou laudo Depressivos - Tristeza, desânimo, não vê mais prazer nas atividades, etc No mínimo 4 dias CONTÍNUOS de um sentimento de EUFORIA como por ex: alegria intensa, euforia, aceleração (fazer 10 coisas ao mesmo tempo), atitudes grandiosas ("vou abrir uma empresa no Brasil inteiro essa semana" por ex), impulsivas ("vou sair do meu emprego para achar outro em que vou ganhar 10x mais" por ex), irresponsáveis ("comprar um carro 10x mais caro que o atual" por ex), pouca necessidade de sono, etc, que claramente mostram uma mudança em relação ao seu funcionamento normal. Ansiosos / Ansiedade Busco orientação / psicoterapia: Quero me conhecer melhor e/ou lidar com pontos de estresse em minha vida com a ajuda do Dr. Fernando Pânico (crise de ansiedade forte com sintomas físicos (taquicardia, falta de ar, etc)) Insônia Dificuldade de concentração / Suspeita de TDAH Uso excessivo de álcool Uso de drogas / excessivo de medicamentos (adicto) Compulsões e/ou obsessões (incluindo vícios/dependência de jogos, apostas, etc) Anorexia, Bulimia Agressão (física ou sexual) contra si próprio ou contra outro(a) - Incluindo automutilação / cortes Pedofilia (concreta ou internet) Borderline (Suspeita ou já diagnosticado) Alucinações (vendo ou ouvindo coisas), Delírios (paranóia, perseguição, ciúmes, etc) Outros:

Você faz ou já fez tratamento psiquiátrico? *

Faço Já fiz Nunca fiz

Para qual(is) transtorno(s) (só marque aqueles que você já recebeu o diagnóstico por um médico)? *

Quantos psiquiatras você já consultou? *

O tratamento que você fez/faz: *

Já deu resultado, mas não está mais dando Está dando resultado, mas insuficiente Nunca deu um bom resultado

Quais as medicações psiquiátricas que você faz uso atualmente: *

Não faço uso de medicações As seguintes:

Você pensa em suicídio? *

Sim, com frequência e acho que poderia vir a fazer Sim, com frequência mas não faria Não penso em suicídio mas acho que seria melhor se estivesse morto / não acordasse mais Não penso

Você já teve tentativas de suicídio? *

Sim, uma Sim, mais de uma Nunca

Você já precisou de internação hospitalar psiquiátrica? *

Sim, uma vez Sim, mais de uma vez Não

A consulta é particular ou convênio? *

Avaliação inicial de sintomas e gravidade

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